Formulario valoración inicial ciática y hernia discal

1. Rellene el siguiente formulario

Rellene el cuestionario de preguntas para que nuestro equipo médico pueda realizar una valoración inicial sobre su sintomatología.

2. Envíe las pruebas médicas

Adjunte al formulario las pruebas que ya le hayan realizado, puede añadirlas en este mismo formulario o hacérnoslas llegar por correo electrónico a info@casaldots.net

3. Reciba una valoración inicial en su email

En un breve plazo de 2 o 3 días desde la recepción de su documentación recibirá una valoración o bien le contactaremos directamente.

Rellene el formulario a continuación y le enviaremos una valoración inicial gratuita según su sintomatología, si tiene alguna duda respecto a como cumplimentar los datos del formulario no dude en ponerse en contacto con nosotros AQUÍ

A

Rellene sus datos Personales para que nos podamos poner en contacto con usted

1. ¿Cuál es su nombre?



¿Cuáles son sus apellidos?



2. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?



3. ¿Cuál es su dirección de correo electrónico?



4. ¿Cuál es su número de teléfono?


B

Complete las siguientes preguntas para que podamos hacer un diagnóstico aproximado.


5. ¿Tiene dolor en la parte baja de la espalda (lumbar)?
SiNo


6. ¿Tiene dolor en algún lugar del muslo o de la nalga?
SiNo


7. ¿Tiene dolor de rodilla para abajo (pierna)?
SiNo


8. ¿El dolor llega al pie (planta o dorso)?
SiNo


9. ¿Este dolor es en la pierna derecha, izquierda o ambas?
izquierdaDerechaAmbasSin dolor


10. ¿Tiene alguna pérdida de fuerza en la (s) pierna (s)?
SiNo


11. En caso de tener dolor lumbar y dolor en la (s) pierna (s), cuanto le otorga a cada uno? (Por ejemplo, 70 espalda, 30 pierna)


Espalda: Pierna:


13. ¿desde hace cuánto tiempo sufre los dolores? (complete el número y el período)



14. ¿Ha sido operado de la espalda?
SiNo


15. ¿Hace cuanto tiempo?



15. ¿Le han realizado una RMN (resonancia magnética) en los últimos 6 meses o un año?
SiNo


17 ¿Desea añadir documentación relacionada como radiográfias o informes?
Si dispone de un CD, y es demasiado pesado para adjuntarlo, le daremos instrucciones para hacérnoslo llegar.






Gracias por completar el formulario, Si lo desea puede añadir en el siguiente cuadro cualquier dato que crea relevante para el cuestionario o enviarlo.

18. Explicación